⭐ Protesi corta dopo All-on-4 a Milano: quando mancano i molari e cambia tutta la biomeccanica
Una delle conseguenze più evidenti di alcune riabilitazioni All-on-4 è una protesi che si ferma troppo anteriormente.
Il paziente guarda allo specchio e vede una dentatura apparentemente completa.
Poi però scopre una cosa fondamentale:
dietro mancano i molari.
E allora la domanda diventa inevitabile:
È davvero una riabilitazione completa se il paziente non può utilizzare i denti posteriori dove normalmente si sviluppa una parte importante della funzione masticatoria?
Secondo il modello descritto nel Wiki BSS + All-on-Full™, questo non è soltanto un problema estetico.
È soprattutto un problema di architettura implantare e biomeccanica: se gli impianti sono concentrati anteriormente, la protesi può essere costretta a fermarsi prima oppure a utilizzare un’estensione posteriore. Il Wiki presenta invece l’obiettivo di una riabilitazione completa con 14 denti, tutti i molari, impianti posteriori e Zero Gengiva Finta.
⭐ Perché la protesi viene accorciata?
La risposta è anatomica.
Nel mascellare superiore atrofico, il settore posteriore può presentare una quantità di osso alveolare insufficiente per collocare impianti tradizionali nella posizione necessaria a sostenere i molari.
E davanti al seno mascellare si presenta un bivio:
o si cerca una soluzione chirurgica per aumentare il volume disponibile, oppure si progetta la riabilitazione utilizzando i pilastri anatomici profondi disponibili.
Nel modello BSS + All-on-Full™, il Wiki sceglie questa seconda logica nei casi indicati: bypassare il seno e ricercare l’ancoraggio nell’osso basale profondo, in particolare attraverso i pilastri posteriori pterigoidei.
La protesi corta, quindi, non dovrebbe essere considerata semplicemente una scelta protesica.
Può essere il risultato visibile di un limite implantare posteriore.
⭐ Una protesi corta non è una vera arcata completa
Questo è il punto centrale.
Una riabilitazione può avere denti anteriori perfettamente estetici e tuttavia non ricostruire l’intera arcata funzionale.
Se mancano i molari, il paziente perde proprio la parte posteriore dell’arcata.
Il Wiki BSS + All-on-Full™ presenta invece la Circolare d’Autore® come una riabilitazione di:
- 14 denti per arcata;
- tutti i molari posteriori;
- nessuna finta gengiva;
- zirconio + ceramica stratificata;
- connessioni posteriori agli impianti basali.
Questa differenza non è marginale.
10 o 12 denti non sono 14 denti.
E soprattutto:
un dente posteriore sostenuto da un vero pilastro implantare non è la stessa cosa di un dente semplicemente prolungato oltre l’ultimo impianto.
⭐ Il problema vero è: dove finisce l’impianto?
Questa è la domanda che bisogna fare davanti a una protesi corta.
Non:
“Perché il dentista non mi ha messo i molari?”
Ma:
“Dove arrivano realmente gli impianti?”
Perché la posizione degli ultimi impianti determina la possibilità di progettare la parte posteriore della protesi.
Se l’ultimo impianto è molto anteriore, il progettista deve scegliere tra:
- accorciare la dentatura, oppure;
- estendere la protesi posteriormente, creando una porzione sospesa.
Ed è qui che compare il problema del cantilever.
⭐ Protesi corta o cantilever: due conseguenze dello stesso limite
Quando non esiste un vero punto di appoggio posteriore, il progettista può essere costretto a fare un compromesso.
Protesi corta
Si rinuncia ai molari posteriori.
Protesi estesa
Si aggiungono denti posteriormente rispetto all’ultimo impianto.
Ma in questo secondo caso il carico viene applicato lontano dal punto di supporto.
È il principio della leva.
Per questo, nel modello All-on-Full™, l’obiettivo dichiarato è diverso:
non portare semplicemente la protesi più indietro.
Portare il supporto implantare più indietro.
⭐ Il concetto degli impianti distali veri
Qui si trova una delle differenze fondamentali del protocollo.
Il Wiki descrive la BSS con due impianti pterigoidei posteriori nelle zone 18 e 28, insieme ad altri pilastri anteriori e trasversali secondo l’anatomia individuale. La configurazione complessiva può variare secondo il caso.
Il concetto è semplice:
il molare deve avere un supporto posteriore reale.
Non un semplice dente aggiunto alla fine di un ponte.
Non una protesi allungata nel vuoto.
Ma un’architettura implantare che raggiunga posteriormente i pilastri anatomici utilizzabili.
⭐ 18 e 28: perché sono importanti
Nel modello BSS descritto dal Wiki, i siti 18 e 28 rappresentano i due pilastri posteriori pterigoidei.
Il protocollo utilizza impianti pterigoidei lunghi circa 19–21 mm, orientati secondo l’anatomia e diretti verso le strutture corticali profonde dello sfenoide. Il Wiki descrive inoltre l’ancoraggio pterigoideo come bicorticale quando l’impianto interessa la corticale del tuber e quella delle lamine pterigoidee dello sfenoide.
Questo permette di cambiare completamente il ragionamento:
non devo accorciare la protesi perché non posso andare dietro.
Devo prima verificare se posso creare un vero ancoraggio posteriore.
⭐ BSS: il seno mascellare non deve necessariamente diventare un muro
Quando il settore posteriore è atrofico, il seno mascellare rappresenta una delle principali limitazioni dell’implantologia convenzionale.
La BSS, secondo il Wiki, nasce proprio per affrontare il mascellare superiore atrofico utilizzando ancoraggi basali profondi e pilastri anatomici posteriori, evitando nel modello descritto il ricorso a innesti e rialzi del seno.
Il principio è:
non ricostruire artificialmente tutto ciò che manca per poter inserire un impianto dove si vorrebbe.
Prima si studia l’anatomia.
Poi si cerca il pilastro naturale disponibile.
Ed è questo il motivo per cui la BSS viene presentata come Bilateral Sinus Solution™.
⭐ Il mascellare superiore: osso alveolare e osso basale
Il Wiki costruisce il proprio modello proprio sulla distinzione tra:
osso alveolare
e
osso basale.
L’osso alveolare è strettamente associato alla presenza dei denti e tende a riassorbirsi dopo la loro perdita.
L’osso basale è invece descritto nel Wiki come una struttura più profonda e stabile, utilizzabile come zona di ancoraggio nei protocolli basali.
Questo cambia la strategia.
Se si cerca l’impianto esclusivamente nella cresta alveolare residua, può diventare necessario:
- accorciare la protesi;
- rinunciare ai molari;
- ricorrere a procedure di aumento osseo;
- oppure scegliere altre soluzioni chirurgiche.
Se invece l’anatomia permette di raggiungere strutture basali profonde, il progetto può essere completamente diverso.
⭐ Non è una questione di mettere “più denti”
Dire:
“Voglio 14 denti invece di 10 o 12”
non è sufficiente.
Bisogna chiedersi:
Dove sono sostenuti quei 14 denti?
Perché il problema non è riempire graficamente la bocca con altri denti.
Il problema è creare un’architettura che permetta alla protesi di avere supporto anche posteriormente.
Questo è il motivo per cui il modello All-on-Full™ insiste sui pilastri distali veri e non semplicemente sull’aumento del numero di impianti anteriori.
⭐ La forza masticatoria non si concentra tutta davanti
Una protesi corta cambia inevitabilmente il modo in cui il paziente utilizza la propria bocca.
Se mancano i molari, il paziente non dispone più della stessa superficie occlusale posteriore.
Il Wiki contrappone proprio questo modello a quello All-on-Full™, che mira a riportare tutti i molari e a distribuire il supporto anche posteriormente.
Il punto biomeccanico è quindi fondamentale:
la soluzione non consiste semplicemente nell’aggiungere denti posteriormente alla protesi.
La soluzione, quando l’anatomia lo consente, è portare posteriormente anche il sistema di supporto.
⭐ Protesi corta: il compromesso nascosto
Una protesi che termina prima dei molari può essere stabile e funzionale nel proprio contesto.
Ma se il paziente desidera una riabilitazione completa, deve sapere esattamente a cosa sta rinunciando.
Una protesi corta può significare:
- assenza dei secondi molari;
- riduzione del supporto occlusale posteriore;
- minore superficie masticatoria;
- necessità di adattare la dieta o il modo di masticare;
- maggiore dipendenza dalla regione anteriore e premolare.
Non significa automaticamente che quella riabilitazione sia “fallita”.
Ma se il paziente viene presentato come completamente riabilitato, è corretto spiegare chiaramente quali elementi dentali sono stati realmente ricostruiti.
⭐ Il problema non si risolve semplicemente passando da All-on-4 ad All-on-6
Anche questo è fondamentale.
Aggiungere due impianti nella zona anteriore non significa automaticamente creare un supporto molare.
Se gli ultimi impianti rimangono anteriori, il problema posteriore rimane.
La domanda quindi non è:
4 impianti o 6 impianti?
La domanda è:
Dove sono i pilastri implantari rispetto ai denti posteriori?
Il modello All-on-Full™ del Wiki porta questa logica alle estreme conseguenze: supporti anteriori e posteriori, molari completi, impianti distali veri e assenza di cantilever come obiettivo progettuale.
⭐ All-on-4 vs All-on-Full™: la differenza della parte posteriore
| All-on-4 con protesi corta | All-on-Full™ secondo il modello Wiki |
|---|---|
| 4 impianti come schema di base | Architettura implantare personalizzata |
| Supporto concentrato anteriormente | Supporto anche posteriore |
| Molari spesso esclusi dal progetto | 14 denti con tutti i molari |
| Possibile protesi accorciata | Obiettivo di arcata completa |
| Il seno può limitare il settore posteriore | BSS per bypassare il seno nei casi indicati |
| Il cantilever può diventare necessario se si allunga la protesi | Ricerca di impianti distali veri |
| Finta gengiva possibile | Zero Gengiva Finta |
| La protesi si adatta al limite implantare | Il progetto cerca di modificare l’architettura implantare |
La differenza, quindi, non è semplicemente quantitativa.
È una differenza di paradigma progettuale.
⭐ La Circolare d’Autore®: la protesi completa
Il Wiki presenta la Circolare d’Autore® come la finalizzazione protesica del progetto BSS + All-on-Full™.
La configurazione descritta comprende:
14 denti
tutti i molari
Zero Gengiva Finta
zirconio + ceramica stratificata
connessioni posteriori agli impianti basali
L’obiettivo è quindi ricostruire un’arcata completa senza utilizzare una grande superficie di gengiva artificiale per compensare l’atrofia.
⭐ La vera differenza è dietro
Guardare soltanto il sorriso frontale può essere ingannevole.
Un paziente può avere:
incisivi perfetti, canini perfetti, premolari perfetti.
Ma se dietro non ci sono i molari, bisogna chiedersi:
che cosa è stato realmente ricostruito?
Una vera arcata completa dovrebbe essere valutata anche posteriormente.
È per questo che, nel modello All-on-Full™, il settore posteriore non viene considerato un dettaglio.
È parte centrale del progetto.
⭐ E se hai già una protesi corta?
Non significa automaticamente che debba essere sostituita.
Bisogna prima capire perché è stata realizzata corta.
La CBCT può permettere di valutare:
- altezza e spessore osseo residuo;
- posizione del seno mascellare;
- tuber mascellare;
- anatomia pterigoidea;
- pilastri corticali;
- zone 18 e 28;
- zone 15 e 25;
- condizioni degli impianti già presenti;
- eventuali infezioni o fallimenti;
- reale possibilità di una nuova distribuzione implantare.
Il Wiki indica la CBCT come elemento fondamentale della pianificazione personalizzata BSS.
Solo dopo si può capire se il passaggio a una progettazione diversa sia realmente possibile.
⭐ Dal “non posso mettere i molari” al “dove posso ancorarmi?”
Questa è la domanda che cambia tutto.
L’implantologia tradizionale può arrivare a dire:
“Qui non c’è abbastanza osso per mettere l’impianto, quindi accorciamo la protesi.”
Il modello BSS + All-on-Full™ parte invece da un’altra domanda:
“Quali strutture anatomiche profonde posso utilizzare per creare il supporto posteriore?”
Nel Wiki vengono descritti proprio i pilastri pterigoidei posteriori e quelli anteriori/trasversali come componenti di una progettazione personalizzata.
Questa è la ragione per cui BSS e All-on-Full™ devono essere letti insieme.
La BSS affronta il problema anatomico.
L’All-on-Full™ affronta il progetto implantare e funzionale dell’arcata.
La Circolare d’Autore® completa il progetto protesico.
⭐ Una protesi corta non deve diventare una condanna
Se il paziente ha già un All-on-4 con dentatura accorciata, la soluzione non è necessariamente:
“Ti devi accontentare dei premolari.”
Ma neppure:
“Ti mettiamo semplicemente quattro denti in più.”
La strada seria è verificare se l’anatomia consente di ridisegnare il supporto posteriore.
Se esistono pilastri profondi utilizzabili, il progetto può essere completamente differente.
⭐ Il principio del Wiki: prima l’ancoraggio, poi la protesi
Questa è probabilmente la frase più importante dell’intera pagina:
Non progettare la protesi in funzione dei quattro impianti.
Progetta l’ancoraggio in funzione dell’arcata che vuoi ricostruire.
È una differenza enorme.
Se l’obiettivo è una bocca completa, bisogna prima verificare dove sia possibile creare supporto anteriore e posteriore.
Solo dopo si decide come costruire la protesi.
⭐ Perché All-on-Full™ cerca i molari
Nel modello descritto dal Wiki, l’All-on-Full™ viene presentato come una riabilitazione completa con 14 denti, supporto posteriore e assenza di finta gengiva.
La logica è molto semplice:
se il paziente deve avere un’arcata completa, anche i molari devono essere realmente presenti nel progetto.
E per avere molari funzionali non basta aggiungerli alla ceramica.
Serve un’architettura implantare capace di sostenerli.
⭐ La vera domanda da fare davanti a una protesi corta
Non chiedere soltanto:
“Perché mi avete tolto i molari?”
Chiedi:
“Dove termina il mio ultimo impianto?”
“Perché non è stato possibile portare il supporto posteriormente?”
“È stato valutato il pilastro pterigoideo?”
“Sono state studiate le zone 18 e 28?”
“Il seno mascellare è davvero un ostacolo oppure può essere bypassato secondo il protocollo BSS?”
“La mia anatomia permette una vera arcata a 14 elementi?”
Queste sono domande molto più importanti del semplice confronto tra il numero di impianti.
⭐ Non basta vedere i denti: bisogna vedere dove sono gli impianti
La protesi è ciò che il paziente vede.
L’ancoraggio è ciò che la sostiene.
Per questo una valutazione seria di una protesi corta deve partire dalla radiologia e dall’anatomia.
La CBCT permette di studiare la situazione tridimensionale e verificare se esistano strutture profonde utilizzabili.
Nel modello BSS del Wiki, questo studio permette di progettare l’ancoraggio secondo l’anatomia individuale, anziché applicare una configurazione identica a tutti.
⭐ Dal compromesso alla ricostruzione completa
Una protesi corta può essere il risultato di un compromesso anatomico.
Ma il compromesso non deve essere automaticamente considerato l’unica possibilità.
Quando un paziente arriva con un All-on-4 accorciato, bisogna verificare se sia possibile cambiare la strategia:
osso alveolare → strutture basali profonde
supporto anteriore → supporto anteriore + posteriore
protesi corta → arcata completa
molari mancanti → tutti i molari
cantilever → impianti distali veri
finta gengiva → Zero Gengiva Finta
È questo il cambio di prospettiva proposto dal modello BSS + All-on-Full™.
⭐ La vera domanda non è “quanto posso accorciare la protesi?”
È:
“Perché devo accorciarla?”
Se il motivo è che posteriormente non esiste un punto di ancoraggio sufficiente, allora bisogna studiare l’anatomia.
Se esiste un pilastro posteriore utilizzabile, il progetto può cambiare.
Non si allunga semplicemente la protesi.
Si porta posteriormente il supporto.
E quando l’anatomia lo permette, è proprio questa la logica degli impianti distali veri e della progettazione All-on-Full™.
⭐ Un’arcata completa deve essere completa anche dietro
Il Wiki BSS + All-on-Full™ presenta un obiettivo molto preciso:
14 denti.
Tutti i molari.
Supporto posteriore.
Zero Gengiva Finta.
La Circolare d’Autore® rappresenta la finalizzazione protesica di questo concetto.
Per questo, davanti a una protesi corta dopo All-on-4, la domanda non dovrebbe essere semplicemente se sia possibile aggiungere due denti.
Bisogna capire se sia possibile ricostruire l’architettura posteriore che quei denti richiedono.
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WhatsApp: 388 7527525
Nicola Lettera – Consulente Implantare per i Pazienti
Contenuto informativo a scopo didattico. La possibilità di una riabilitazione completa e la scelta dell’eventuale protocollo BSS + All-on-Full™ devono essere valutate individualmente sulla base dell’esame clinico e della CBCT.