⭐ Il problema che accomuna molte riabilitazioni tradizionali: il sostegno posteriore
C’è un aspetto che il paziente deve comprendere quando confronta una riabilitazione completa.
Non basta avere una protesi che arriva visivamente fino ai molari. Bisogna chiedersi dove sono realmente gli impianti che sostengono quei molari.
In molte configurazioni tradizionali il sostegno implantare rimane più anteriore rispetto all’estensione posteriore della protesi. Quando la superficie masticatoria viene estesa posteriormente oltre l’ultimo pilastro implantare, si crea una situazione biomeccanica nella quale il carico applicato lontano dal punto di sostegno genera un momento flettente.
Il problema diventa particolarmente importante quando la forza viene esercitata nella regione dei molari.
Il sistema masticatorio non lavora come una semplice pressa verticale.
I muscoli elevatori della mandibola, tra cui il massetere, sviluppano forze considerevoli e la loro risultante viene trasmessa attraverso mandibola, articolazione, denti o protesi e strutture implantari. La direzione effettiva delle forze non è quindi riconducibile a una sola compressione verticale perfettamente assiale.
Quando il carico viene applicato posteriormente, mentre il sostegno implantare è più anteriore, la distanza tra punto di applicazione della forza e punto di sostegno diventa un elemento biomeccanico determinante.
Più aumenta il braccio di leva, maggiore può diventare il momento che tende a flettere e ruotare il complesso implantare-protesico.
È qui che bisogna smettere di guardare soltanto il numero degli impianti
Quattro, sei o più impianti non raccontano da soli la biomeccanica di una riabilitazione.
Bisogna guardare:
- dove sono gli impianti;
- quanto è ampia la superficie di sostegno;
- dove vengono applicati i carichi;
- quanto è lunga l’estensione posteriore;
- se esiste un cantilever;
- quale è la qualità e la quantità dell’osso disponibile;
- come vengono trasferite le forze all’interfaccia osso-impianto;
- e quale sia la progettazione complessiva della protesi.
Il molare non è semplicemente un dente aggiunto alla fine della protesi. È un punto nel quale vengono applicate forze importanti.
Per questo, quando si vuole recuperare una funzione posteriore completa, la domanda diventa inevitabilmente biomeccanica:
il molare è sostenuto da un vero pilastro posteriore oppure è semplicemente appoggiato alla fine di una struttura sostenuta più anteriormente?
Questa distinzione cambia completamente la lettura del caso.
La “bomba a orologeria” va quindi tradotta in termini biomeccanici
Non è corretto affermare che ogni riabilitazione con estensione posteriore sia destinata inevitabilmente a fallire.
È però corretto riconoscere che una maggiore estensione del carico rispetto al poligono di sostegno può aumentare i momenti flettenti e le sollecitazioni sul sistema implantare-protesico, rendendo la progettazione biomeccanica un elemento centrale della prognosi.
Ed è proprio per questo che, nei casi nei quali l’anatomia lo consente, diventa interessante studiare una soluzione che cerchi di ottenere un vero sostegno implantare posteriore, anziché affidare tutta la funzione dei molari a un’estensione protesica.
La differenza non è soltanto estetica.
È una differenza di architettura biomeccanica.
⭐ Risolviamo tutte le tipologie di fallimenti implantari a Milano
Un impianto dentale può fallire per molte ragioni. Può fallire un singolo impianto, può fallire una riabilitazione completa, può fallire un innesto osseo, un rialzo del seno mascellare, una soluzione All-on-4 o All-on-6, oppure può fallire una protesi che continua a creare problemi anche quando gli impianti sembrano ancora presenti.
Per questo, davanti a un fallimento implantare, la domanda corretta non è semplicemente:
«Quale altro impianto possiamo mettere?»
La domanda corretta è:
«Perché è fallito ciò che è stato fatto, che cosa è rimasto dell’anatomia originaria e quale soluzione può essere realmente progettata sulla situazione attuale?»
È da questa domanda che parte il nostro lavoro sui casi complessi a Milano.
Il paziente che arriva dopo un fallimento non deve ricominciare alla cieca
Chi arriva dopo un fallimento implantare porta con sé una storia clinica.
Potrebbe avere già subito:
- uno o più impianti persi;
- infezioni o peri-implantite;
- innesti ossei;
- riassorbimento dell’osso innestato;
- rialzi del seno mascellare;
- più interventi chirurgici;
- All-on-4 fallita;
- All-on-6 fallita;
- protesi avvitate che hanno creato problemi;
- fratture o complicazioni meccaniche;
- protesi con cantilever;
- riabilitazioni prive di adeguato sostegno posteriore;
- impianti zigomatici;
- oppure una situazione di grave atrofia nella quale il paziente si è sentito dire semplicemente: «Non hai più osso».
In questi casi non basta guardare dove non c’è più osso alveolare.
Bisogna capire quale anatomia è ancora disponibile.
Ed è proprio questa una delle differenze fondamentali nell’approccio ai casi complessi.
Non tutto l’osso è uguale
Una delle semplificazioni più pericolose per il paziente è identificare la quantità di osso alveolare residuo con la quantità complessiva di osso utilizzabile.
Dopo la perdita dei denti, l’osso alveolare può andare incontro a un importante riassorbimento.
Ma la perdita dell’osso alveolare non significa automaticamente che ogni struttura ossea profonda sia scomparsa.
La valutazione deve quindi comprendere l’anatomia residua, le corticali disponibili, i pilastri anatomici e le zone nelle quali sia eventualmente possibile ottenere un ancoraggio differente.
Il punto non è affermare che ogni paziente senza osso alveolare possa essere trattato allo stesso modo.
Il punto è molto più semplice:
prima di dichiarare che non esiste più alcuna possibilità implantare, bisogna sapere quale osso è realmente rimasto.
Il fallimento non è una diagnosi unica
Dire semplicemente «fallimento implantare» non spiega ancora nulla.
Un impianto può essere perso per una causa biologica.
Può esistere una perdita di osso attorno all’impianto.
Può esserci un’infezione.
Può esserci un problema di stabilità.
Può esserci una frattura.
Può esserci un problema esclusivamente protesico.
Può esserci un problema di progettazione biomeccanica.
Può esserci una distribuzione dei carichi non adeguata alla situazione anatomica.
E possono coesistere più problemi contemporaneamente.
Per questo ogni fallimento deve essere ricostruito a ritroso.
Che cosa è successo?
Quale struttura è stata utilizzata?
Quale osso è rimasto?
Come sono stati distribuiti gli impianti?
Dove sono stati concentrati i carichi?
Esistono cantilever?
Qual è la situazione dei tessuti?
Quale possibilità anatomica è ancora disponibile?
Solo dopo queste domande si può parlare seriamente di una nuova riabilitazione.
Fallimento di un impianto singolo
Il fallimento di un singolo impianto non equivale al fallimento di un’intera arcata.
Bisogna stabilire se il problema è:
- biologico;
- infettivo;
- meccanico;
- protesico;
- chirurgico;
- legato alla qualità o quantità dell’osso;
- oppure legato alla posizione dell’impianto e ai carichi che è stato chiamato a sopportare.
La rimozione dell’impianto fallito non rappresenta automaticamente la soluzione.
Prima bisogna comprendere perché quel determinato impianto è fallito.
Altrimenti esiste il rischio di sostituire semplicemente un problema con un altro.
Fallimento All-on-4
Quando un’All-on-4 fallisce, il paziente non dovrebbe essere considerato semplicemente come un paziente al quale «mettere altri quattro impianti».
Bisogna analizzare la situazione che ha portato al fallimento.
L’All-on-4 concentra il sostegno implantare in un numero limitato di pilastri anteriori e utilizza impianti inclinati per ottenere una maggiore estensione posteriore della protesi.
Questo può rappresentare una precisa scelta progettuale.
Ma quando quella riabilitazione fallisce, bisogna chiedersi se la stessa geometria debba essere ripetuta oppure se l’anatomia residua permetta di progettare una distribuzione differente dei sostegni.
Il secondo intervento non dovrebbe essere una fotocopia del primo.
Fallimento All-on-6
Lo stesso ragionamento vale per l’All-on-6.
Se una riabilitazione su sei impianti fallisce, il numero «sei» non spiega da solo il motivo del fallimento.
Occorre analizzare:
- posizione degli impianti;
- qualità e quantità dell’osso;
- distribuzione anteriore e posteriore;
- estensione protesica;
- eventuale cantilever;
- carichi occlusali;
- condizioni biologiche;
- progettazione protesica;
- situazione anatomica attuale.
Un fallimento All-on-6 deve quindi essere studiato come un nuovo caso, non semplicemente come la necessità di rifare un All-on-6.
Fallimenti dopo innesti ossei
Esistono pazienti che arrivano dopo avere già affrontato procedure di aumento osseo.
Un innesto può essere stato eseguito per creare un volume osseo sufficiente all’inserimento degli impianti.
Quando però l’innesto fallisce, si riassorbe, si infetta o non produce il risultato previsto, il paziente può ritrovarsi con una situazione anatomica ancora più complessa.
A quel punto la domanda non dovrebbe essere automaticamente:
«Quale altro innesto possiamo fare?»
Deve essere:
«È realmente necessario ricostruire artificialmente quel volume oppure esistono strutture anatomiche residue che possono essere utilizzate diversamente?»
È qui che l’analisi dell’osso basale e corticale assume un’importanza completamente diversa.
Fallimenti dei rialzi del seno mascellare
Il mascellare superiore presenta una difficoltà anatomica specifica: il seno mascellare occupa una parte importante della regione posteriore.
Quando l’osso residuo sotto il seno è molto ridotto, una delle strade tradizionali è aumentare verticalmente il volume disponibile attraverso un rialzo del seno.
Ma se il paziente arriva dopo un rialzo fallito, complicato o non risolutivo, bisogna nuovamente fermarsi e studiare l’anatomia.
Il seno mascellare non deve essere considerato semplicemente come un ostacolo.
Bisogna studiare le strutture ossee che lo circondano, i pilastri residui e le possibilità di ancoraggio offerte dall’anatomia profonda.
È su questo principio anatomico che si inserisce il protocollo Bilateral Sinus Solution™ (BSS), quando il caso presenta le condizioni anatomiche necessarie.
Fallimenti degli impianti zigomatici
Anche il paziente che arriva dopo una riabilitazione con impianti zigomatici deve essere studiato individualmente.
La domanda non deve essere:
«Come possiamo sostituire lo zigomatico?»
ma:
«Quale anatomia residua è disponibile oggi e quale configurazione implantare può essere costruita su quella anatomia?»
La presenza o l’assenza di osso alveolare nella premaxilla non è sufficiente, da sola, per decidere il trattamento.
La TAC deve essere letta nella sua interezza.
Quando il problema è la biomeccanica
Esiste poi una categoria di fallimenti che non può essere spiegata guardando esclusivamente l’osso.
È il problema biomeccanico.
Un’arcata completa deve sopportare forze masticatorie importanti.
La posizione degli impianti, la distanza tra i pilastri, la lunghezza della protesi, la presenza di estensioni posteriori e la direzione delle forze modificano profondamente il comportamento dell’intero sistema.
Per questo dove viene ancorata la riabilitazione può essere importante quanto quanti impianti vengono utilizzati.
Un impianto in più non risolve automaticamente una progettazione biomeccanicamente sfavorevole.
Il problema del cantilever
Uno dei punti che deve essere analizzato nei fallimenti delle riabilitazioni complete è il cantilever.
Quando la protesi si estende posteriormente oltre l’ultimo sostegno implantare, una parte dei carichi viene trasferita attraverso una leva.
Il problema non è la parola «cantilever» in sé.
Il problema è capire quanto è lungo, dove si trova, quali sono i sostegni e quali forze vengono applicate alla struttura.
Per questo, nei casi complessi, l’obiettivo può essere quello di progettare un sostegno posteriore reale anziché affidare l’intera funzione posteriore a un’estensione protesica.
Dal concetto di “poco osso” al concetto di anatomia residua
Questo è il passaggio fondamentale.
Il paziente spesso arriva con una frase:
«Mi hanno detto che non ho più osso».
Ma questa frase non costituisce ancora una diagnosi implantare completa.
La vera domanda è:
Quale osso non c’è più?
E subito dopo:
Quale osso c’è ancora?
È possibile che l’osso alveolare sia gravemente riassorbito mentre rimangano strutture corticali e basali utilizzabili.
È proprio questa distinzione che permette di valutare, nei casi selezionati, strategie chirurgiche differenti da quelle basate esclusivamente sulla ricostruzione dell’osso alveolare.
BSS™ – Bilateral Sinus Solution™
Nel mascellare superiore gravemente atrofico, il protocollo Bilateral Sinus Solution™ (BSS) nasce da questo principio.
Non considerare automaticamente il seno mascellare come un ostacolo che obbliga a ricorrere a un innesto o a un rialzo.
Si studia invece l’anatomia residua e la possibilità di utilizzare pilastri e strutture ossee profonde per ottenere un ancoraggio posteriore.
La configurazione può comprendere ancoraggi posteriori basali associati a un supporto anteriore progettato sulla situazione anatomica reale.
L’obiettivo è diverso da quello di una semplice protesi accorciata:
ricercare, quando l’anatomia lo permette, un sostegno posteriore reale e una riabilitazione completa dell’arcata.
BSS™ non significa che ogni mascellare atrofico sia identico.
Significa che l’atrofia deve essere studiata nella sua anatomia completa prima di stabilire che l’unica strada possibile sia un innesto, un rialzo o una soluzione zigomatica.
All-on-Full™: quando il progetto non si ferma ai quattro impianti anteriori
Nei casi indicati, il concetto All-on-Full™ parte da una domanda diversa:
possiamo progettare una riabilitazione che non concentri tutta la funzione anteriormente?
Il principio è quello di ricercare un sostegno più completo, con particolare attenzione agli elementi posteriori e alla distribuzione delle forze.
L’obiettivo protesico è una arcata completa fino ai secondi molari, quando clinicamente possibile, senza affidare la funzione posteriore esclusivamente a un cantilever.
Il progetto può inoltre essere associato al concetto di Zero Gengiva Finta, quando anatomia, chirurgia e protesi consentono di ottenere un’emergenza dentale compatibile con i tessuti naturali.
Non è il numero degli impianti, da solo, a determinare la qualità di una riabilitazione.
È la geometria complessiva del sistema.
All-on-4, All-on-6 e All-on-Full™: non sono sinonimi
Queste soluzioni non devono essere confuse.
All-on-4
Quattro impianti, generalmente distribuiti nella regione anteriore, con impianti posteriori inclinati e una protesi che può estendersi posteriormente.
All-on-6
Sei impianti, con una distribuzione più ampia rispetto all’All-on-4, ma sempre dipendente dall’anatomia disponibile e dal progetto protesico.
All-on-Full™
Un’impostazione che mira, nei casi indicati, a ricercare un sostegno implantare più completo, comprendendo anche il settore posteriore e l’utilizzo di strutture ossee profonde quando l’anatomia lo consente.
Non significa che una tecnica sia universalmente valida e le altre universalmente sbagliate.
Significa che un paziente che arriva dopo un fallimento deve essere rivalutato senza dare per scontato che il protocollo precedente debba essere ripetuto.
Quando il fallimento è anche protesico
Non sempre il problema nasce dall’impianto.
Una riabilitazione può presentare problemi di:
- frattura;
- svitamento;
- usura;
- occlusione;
- adattamento;
- igiene;
- estetica;
- progettazione;
- estensione posteriore;
- gestione dei tessuti molli.
Per questo bisogna distinguere:
fallimento implantare, fallimento biologico, fallimento meccanico e fallimento protesico.
Confonderli porta facilmente alla soluzione sbagliata.
La Circolare d’Autore®
Quando il progetto chirurgico lo permette, la riabilitazione protesica può essere sviluppata secondo il concetto della Circolare d’Autore®.
Il principio è quello di cercare una riabilitazione completa, comprendente i posteriori, con un’architettura protesica progettata sulla reale posizione degli impianti e sui tessuti disponibili.
L’obiettivo è evitare che la protesi debba compensare con grandi volumi artificiali ciò che la progettazione implantare può risolvere attraverso una distribuzione più completa dei sostegni.
Il vero recupero di un fallimento comincia dalla TAC
Dopo un fallimento non è serio decidere il nuovo trattamento senza conoscere la situazione attuale.
Servono, quando indicati:
- panoramica;
- CBCT/TAC;
- documentazione degli interventi precedenti;
- eventuali radiografie precedenti;
- informazioni sugli impianti utilizzati;
- documentazione protesica;
- storia delle complicanze;
- informazioni sulle infezioni e sui precedenti trattamenti.
Il confronto tra immagini precedenti e situazione attuale può essere determinante.
Perché non bisogna soltanto vedere che cosa è rimasto.
Bisogna capire che cosa è cambiato.
Abbiamo già fallito: e adesso?
Questa è probabilmente la domanda più importante.
La risposta non è:
«Non c’è più niente da fare».
Ma nemmeno:
«Qualunque sia il problema, lo risolviamo sicuramente».
La risposta corretta è:
studiamo ciò che è successo, analizziamo l’anatomia che è rimasta e verifichiamo quale soluzione sia realmente possibile.
È questo il principio che deve guidare ogni revisione implantare.
Un paziente che ha già fallito non ha bisogno di una promessa.
Ha bisogno di un’analisi migliore della precedente.
Tutte le tipologie di fallimento, un unico principio
Possiamo quindi trovarci davanti a:
fallimenti di impianti singoli
fallimenti All-on-4
fallimenti All-on-6
fallimenti dopo innesti
fallimenti dopo rialzi del seno
complicanze di riabilitazioni complesse
problemi dopo impianti zigomatici
peri-implantiti e perdita di supporto
problemi meccanici
problemi protesici
cantilever eccessivi
atrofie severe
pazienti ai quali è stato detto che non esiste più osso sufficiente
Sono situazioni differenti.
Ma hanno una cosa in comune:
non possono essere risolte seriamente senza capire prima perché il trattamento precedente non ha funzionato.
Milano: un secondo parere quando il primo percorso è fallito
Se sei a Milano e hai già subito uno o più interventi implantari senza ottenere il risultato sperato, non partire immediatamente da un nuovo intervento.
Raccogli la documentazione.
Recupera la TAC.
Recupera le radiografie precedenti.
Raccogli, se possibile, il progetto implantare e protesico già eseguito.
Poi fai analizzare il caso.
Perché una bocca che ha già subito un fallimento non è una bocca da trattare con un protocollo standard.
È una situazione che richiede una lettura più approfondita.
⭐ La domanda non è soltanto: “Quanto osso mi è rimasto?”
La domanda realmente importante è:
«Quale anatomia posso ancora utilizzare e quale configurazione implantare può essere costruita su quella anatomia?»
Da questa domanda possono nascere percorsi completamente differenti.
In alcuni pazienti sarà appropriata una soluzione convenzionale.
In altri potrà essere necessario ricorrere a una ricostruzione dei tessuti.
In altri ancora, quando l’anatomia lo permette, potrà essere valutato un ancoraggio corticale o basale e un protocollo come BSS™ o All-on-Full™.
La tecnica non deve essere scelta prima del paziente.
Deve essere il paziente, con la sua anatomia, a determinare quale tecnica sia realmente percorribile.
Se hai già fallito, facciamo prima una cosa semplice: guardiamo cosa è successo
Invia la tua panoramica o la documentazione radiografica per una prima valutazione del caso.
WhatsApp: 388 7527525
La valutazione definitiva richiede naturalmente l’esame clinico e la documentazione diagnostica completa.
Nicola Lettera – Consulente Implantare per i Pazienti