⭐ PERI-IMPLANTITE A MILANO

QUANDO L’INFIAMMAZIONE INTORNO A UN IMPIANTO DIVENTA PERDITA DI OSSO

La peri-implantite non è semplicemente una gengiva che sanguina.

È una malattia infiammatoria dei tessuti che circondano un impianto, associata alla perdita progressiva dell’osso di supporto.

Questa distinzione è fondamentale.

Il sanguinamento al sondaggio, da solo, non basta per diagnosticare una peri-implantite. Il consenso ITI specifica che la diagnosi richiede la valutazione combinata di infiammazione/infezione e perdita ossea progressiva.

Il principio del Wiki è quindi categorico:

NON OGNI IMPIANTO CHE SANGUINA È UN IMPIANTO PERI-IMPLANTITICO.

E, allo stesso tempo:

UN IMPIANTO CON PERDITA OSSEA PROGRESSIVA NON DEVE ESSERE IGNORATO SOLO PERCHÉ NON FA MALE.

1. CHE COS’È LA PERI-IMPLANTITE

La peri-implantite è una condizione patologica caratterizzata da:

infiammazione dei tessuti peri-implantari;
sanguinamento e/o suppurazione al sondaggio;
aumento della profondità di sondaggio rispetto ai controlli precedenti;
perdita dell’osso di supporto oltre il normale rimodellamento iniziale.

Questi criteri sono riportati nei documenti di consenso internazionali sulla diagnosi delle malattie peri-implantari.

La diagnosi quindi non si basa su una singola fotografia della gengiva.

Richiede:

clinica + sondaggio + storia radiografica + valutazione dell’impianto + valutazione della protesi.

2. PERI-IMPLANTITE NON È MUCOSITE

Questa distinzione deve essere netta.

MUCOSITE PERI-IMPLANTARE

È un’infiammazione dei tessuti molli intorno all’impianto senza la perdita ossea progressiva caratteristica della peri-implantite.

Può essere associata a:

placca;
biofilm;
sanguinamento;
edema;
arrossamento;
difficoltà di igiene.

PERI-IMPLANTITE

È una condizione più avanzata nella quale l’infiammazione è associata a perdita del tessuto osseo di supporto.

Il passaggio fondamentale è quindi:

infiammazione dei tessuti molli → valutazione dell’osso → diagnosi della malattia.

Il consenso internazionale indica inoltre il trattamento non chirurgico e il controllo dei fattori di rischio come primo passaggio quando l’impianto è mantenibile.

3. IL SANGUINAMENTO NON È UNA DIAGNOSI

Un errore frequente consiste nel dire:

«Sanguina, quindi è peri-implantite.»

Non è sufficiente.

Il consenso ITI evidenzia che il valore predittivo positivo del sanguinamento al sondaggio varia considerevolmente e che il sanguinamento isolato non permette di diagnosticare la peri-implantite.

Bisogna valutare:

profondità di sondaggio;
sanguinamento;
suppurazione;
recessione;
mobilità;
radiografie;
perdita ossea;
andamento nel tempo.

IL SANGUINAMENTO È UN SEGNALE. LA PERI-IMPLANTITE È UNA DIAGNOSI.

4. PERCHÉ SI SVILUPPA

La peri-implantite è multifattoriale.

Tra i principali fattori associati alla sua comparsa e progressione troviamo:

biofilm non adeguatamente controllato;
precedente parodontite;
fumo;
diabete non controllato;
obesità;
malposizione implantare;
fattori protesici sfavorevoli;
caratteristiche non ottimali dei tessuti molli;
difficoltà di mantenimento.

Il consenso AO/AAP del 2024 ha riunito le evidenze disponibili proprio su questi fattori, distinguendo quelli sistemici, comportamentali, locali, chirurgici e protesici.

5. IL BIOFILM È CENTRALE, MA NON SPIEGA SEMPRE TUTTO

La presenza di biofilm è un elemento importante nella patogenesi delle malattie peri-implantari.

Ma quando un impianto sviluppa peri-implantite bisogna andare oltre la semplice frase:

«Non è stato pulito bene.»

Bisogna chiedersi:

la protesi è detergibile?
l’impianto è posizionato correttamente?
il profilo protesico permette l’igiene?
ci sono eccessi di cemento?
esiste un difetto osseo?
i tessuti molli sono adeguati?
il paziente ha una storia di parodontite?
esiste un problema biomeccanico?

La peri-implantite può quindi essere il risultato di una combinazione di fattori biologici, chirurgici e protesici.

6. LA MALPOSIZIONE IMPLANTARE PUÒ FAVORIRE IL PROBLEMA

Un impianto troppo:

vestibolare;
palatale;
linguale;
coronale;
apicale;

può rendere più difficile la gestione dei tessuti e il controllo della placca.

Il consenso AO/AAP identifica la malposizione implantare e i fattori protesici sfavorevoli tra i fattori locali rilevanti per le malattie peri-implantari.

Per questo una peri-implantite non dovrebbe essere trattata guardando soltanto la gengiva.

Bisogna guardare anche:

DOVE È STATO MESSO L’IMPIANTO.

7. LA PROTESI PUÒ ESSERE PARTE DEL PROBLEMA

Una protesi difficile da pulire può favorire l’accumulo di biofilm.

Devono essere valutati:

profilo di emergenza;
margini;
accessibilità;
spazi interprossimali;
connessioni;
forma della protesi;
eventuale finta gengiva;
punti di ristagno;
possibilità di igiene domiciliare.

Il problema quindi non è sempre:

«impianto malato».

Può essere:

impianto + protesi + tessuti + igiene + anatomia.

8. QUANDO L’OSSO INIZIA A PERDERSI

La perdita ossea progressiva rappresenta il passaggio decisivo.

Bisogna confrontare:

radiografia iniziale;
radiografie successive;
livello osseo;
profondità di sondaggio;
sanguinamento;
suppurazione.

La perdita ossea deve essere interpretata distinguendola dal normale rimodellamento iniziale.

Non basta quindi osservare una radiografia e dire:

«C’è meno osso.»

Bisogna stabilire:

quanto è stato perso, quando e perché.

9. IL DIFETTO OSSEO DEVE ESSERE STUDIATO

Non tutti i difetti peri-implantari sono uguali.

Un difetto può essere:

contenuto;
verticale;
orizzontale;
circonferenziale;
combinato;
associato a deiscenza;
associato a fenestrazione.

La morfologia del difetto condiziona la possibilità di trattamento.

Per questo la peri-implantite non può essere trattata con una procedura identica in tutti i pazienti.

10. PERI-IMPLANTITE NON SIGNIFICA AUTOMATICAMENTE RIMOZIONE

Questo punto è fondamentale.

Un impianto con peri-implantite non deve essere automaticamente estratto.

Se è stabile e mantenibile, possono essere considerate strategie terapeutiche non chirurgiche e chirurgiche.

Il consenso AO/AAP indica il trattamento non chirurgico e il controllo dei fattori di rischio come passaggio iniziale; nei casi più avanzati possono essere necessari approcci chirurgici individualizzati, inclusi accesso chirurgico, procedure resettive, ricostruttive o di aumento dei tessuti molli.

11. QUANDO IL TRATTAMENTO NON CHIRURGICO È INDICATO

Il trattamento non chirurgico può comprendere:

istruzioni di igiene;
controllo del biofilm;
rimozione dei depositi;
debridement;
rivalutazione;
controllo dei fattori di rischio;
mantenimento professionale.

È una fase fondamentale.

Non significa però che ogni peri-implantite avanzata possa essere risolta semplicemente con l’igiene.

Una revisione sistematica del 2024 rileva che la gestione deve essere personalizzata e che nei casi avanzati la terapia può richiedere approcci chirurgici.

12. QUANDO LA TERAPIA CHIRURGICA DIVENTA NECESSARIA

Nei casi più avanzati può essere necessario accedere direttamente al difetto.

Le strategie possono comprendere:

chirurgia di accesso;
trattamento resettivo;
trattamento ricostruttivo;
gestione dei tessuti molli;
decontaminazione della superficie;
combinazioni delle precedenti.

La scelta dipende da:

morfologia del difetto;
posizione dell’impianto;
stabilità;
possibilità di accesso;
superficie implantare;
condizioni dei tessuti;
fattori di rischio del paziente.

Non esiste una singola procedura valida per tutti.

13. DECONTAMINARE LA SUPERFICIE NON È SEMPRE SEMPLICE

Una superficie implantare contaminata deve essere trattata considerando la sua morfologia e la possibilità reale di accesso.

Sono state studiate diverse tecniche:

strumenti meccanici;
air-polishing;
laser;
agenti chimici;
combinazioni;
tecniche chirurgiche.

La letteratura non consente di affermare che esista una metodica universalmente superiore in ogni situazione.

La scelta deve essere individualizzata.

14. IL PROBLEMA DELLA SUPERFICIE IMPLANTARE

Quando la perdita ossea è avanzata, la superficie dell’impianto può diventare esposta all’ambiente orale.

Questo crea una situazione completamente diversa da quella di un impianto circondato da osso e tessuti sani.

La superficie esposta può diventare:

difficile da detergere;
contaminata;
irregolare;
difficile da decontaminare.

Per questo la morfologia del difetto e la posizione dell’impianto sono decisive.

15. QUANDO L’IMPIANTO DIVENTA MOBILE

La mobilità dell’impianto vero e proprio rappresenta una condizione molto più grave.

Bisogna distinguere:

mobilità della protesi

mobilità dell’impianto.

Se è l’impianto a essere mobile, la perdita dell’integrazione deve essere presa seriamente in considerazione.

In quel caso la strategia conservativa può non essere più applicabile e può essere necessaria la rimozione.

16. PERI-IMPLANTITE E SOVRACCARICO

Il sovraccarico non deve essere automaticamente definito come causa primaria della peri-implantite.

Ma un problema biomeccanico può complicare il mantenimento dell’intero sistema.

Devono essere valutati:

occlusione;
cantilever;
numero degli impianti;
posizione degli impianti;
estensione della protesi;
distribuzione dei carichi;
stabilità delle connessioni.

Infiammazione e biomeccanica devono essere analizzate insieme quando entrambe sono presenti.

17. PERI-IMPLANTITE E STORIA DI PARODONTITE

Il paziente con precedente parodontite merita particolare attenzione.

La storia di parodontite è riconosciuta come uno dei principali indicatori di rischio per le malattie peri-implantari. Il consenso AO/AAP la colloca tra i fattori sistemici/comportamentali più rilevanti insieme, tra gli altri, a fumo e diabete non controllato.

Questo significa che il paziente implantare deve essere inserito in un vero programma di mantenimento.

L’IMPLANTOLOGIA NON FINISCE QUANDO SI AVVITA LA PROTESI.

18. IL MANTENIMENTO È PARTE DELLA TERAPIA

Dopo il trattamento è necessario controllare nel tempo:

placca;
sanguinamento;
profondità di sondaggio;
suppurazione;
tessuti molli;
livelli ossei;
protesi;
occlusione;
igiene domiciliare.

Il consenso internazionale raccomanda visite di mantenimento calibrate sul profilo di rischio individuale e valutazione periodica clinica e, quando indicata, radiografica.

19. QUANDO LA PERI-IMPLANTITE DIVENTA UN FALLIMENTO IMPLANTARE

Il percorso può essere:

biofilm → infiammazione → perdita ossea → progressione del difetto → perdita di supporto → mobilità → perdita dell’impianto.

Ma non tutti i casi percorrono necessariamente questa sequenza.

Il punto fondamentale è intervenire prima che il processo diventi irreversibile.

20. QUANDO L’IMPIANTO DEVE ESSERE RIMOSSO

La rimozione può diventare necessaria quando:

l’impianto è mobile;
l’infezione non è controllabile;
il supporto osseo è gravemente compromesso;
la posizione dell’impianto rende impossibile un trattamento efficace;
la superficie non è adeguatamente accessibile;
esiste una combinazione di problemi biologici e meccanici;
il mantenimento non è più prevedibile.

La decisione deve essere clinica e individuale.

Non si estrae un impianto solo perché sanguina.

E non si mantiene un impianto mobile solo per evitare di rimuoverlo.

21. DOPO LA RIMOZIONE: LA DIAGNOSI CAMBIA

Quando un impianto viene rimosso per peri-implantite, il paziente non torna automaticamente alla situazione precedente.

Rimane:

un difetto osseo;
una storia infettiva;
una possibile alterazione dei tessuti molli;
una nuova anatomia;
una precedente esperienza chirurgica.

Il nuovo progetto deve partire dalla situazione attuale.

22. IL PAZIENTE CON PERI-IMPLANTITE E GRAVE ATROFIA

Qui entra in gioco la diagnosi anatomica.

Dopo la perdita di uno o più impianti, il paziente può ricevere una nuova diagnosi:

«Non c’è più osso.»

Ma questa frase deve essere verificata tridimensionalmente.

Il Wiki BSS + All-on-Full distingue infatti tra:

osso alveolare;
strutture corticali;
osso basale;
pilastri anatomici;
regioni posteriori;
strutture pterigoidee;
possibilità di ancoraggio profondo.

Il principio è:

L’ALTEZZA DELL’OSSO ALVEOLARE NON È L’UNICO DATO DA LEGGERE IN UNA CBCT.

23. CONVENZIONALE VS PROTOCOLLI AVANZATI

Dopo una peri-implantite grave possono essere valutati protocolli convenzionali come:

All-on-4;
All-on-6;
Full Arch;
Toronto Bridge.

Ma nei casi di atrofia avanzata il Wiki distingue questi protocolli dagli approcci avanzati basati sulla ricerca di ancoraggi corticali e profondi.

Tra questi:

All-on-Full™

Bilateral Sinus Solution™ — BSS

Circolare d’Autore®

La scelta deve essere effettuata sulla base dell’anatomia.

Non esiste una tecnica valida per ogni paziente.

24. ALL-ON-FULL™ NEL PAZIENTE CON FALLIMENTI PRECEDENTI

Nel paradigma descritto dal Wiki, All-on-Full™ può essere valutato nei casi selezionati in cui il residuo alveolare non rappresenta l’unico possibile piano di ancoraggio.

La progettazione può ricercare:

strutture corticali profonde;
ancoraggi pterigoidei;
ancoraggi bicorticali;
impianti distali veri;
orientamento verticale;
distribuzione posteriore;
riduzione delle leve protesiche.

Il concetto fondamentale è:

NON RIPETERE AUTOMATICAMENTE LA STESSA STRATEGIA CHE HA PORTATO AL FALLIMENTO.

Prima si ricostruisce l’anatomia.

25. BILATERAL SINUS SOLUTION™ — BSS

Nei casi di grave atrofia posteriore del mascellare, il Wiki descrive BSS come un protocollo basato sulla ricerca di strutture anatomiche disponibili per l’ancoraggio.

La valutazione può comprendere:

pareti corticali;
pilastri anteriori;
tuber;
regione pterigoidea;
strutture profonde;
ancoraggi bicorticali.

L’obiettivo è evitare che la diagnosi si limiti alla sola altezza ossea sotto il seno.

La CBCT deve essere letta tridimensionalmente.

26. IMPIANTI DISTALI VERI

Nel progetto All-on-Full™, il supporto posteriore reale assume importanza biomeccanica.

Un impianto distale vero non equivale semplicemente a una protesi che si estende oltre l’ultimo impianto.

Quando l’anatomia lo permette, la presenza di supporti posteriori può contribuire a costruire un poligono implantare più esteso e a ridurre la dipendenza dalle estensioni protesiche.

27. ORIENTAMENTO VERTICALE

Nel paradigma descritto dal Wiki, l’orientamento dell’impianto viene studiato rispetto alla struttura anatomica profonda disponibile.

L’obiettivo non è inclinare un impianto casualmente per «trovare osso».

L’obiettivo è:

cercare un asse coerente con l’anatomia disponibile e con il progetto protesico.

28. CIRCOLARE D’AUTORE® E PROTESI FINALE

La gestione della peri-implantite non può essere separata dalla progettazione della protesi finale.

Nel paradigma del Wiki, la Circolare d’Autore® viene descritta come riabilitazione completa a:

14 elementi;
molari posteriori;
estetica individualizzata;
senza tradizionale finta gengiva rosa;
integrazione tra posizione degli impianti e progetto protesico.

Il concetto fondamentale è:

LA PROTESI DEVE ESSERE PROGETTATA ANCHE PER ESSERE MANTENUTA.

29. PERI-IMPLANTITE E «FINTA GENGIVA»

Nei casi di riabilitazione completa, la presenza di una grande struttura protesica con gengiva artificiale può rendere più complessa la gestione dell’igiene in alcuni pazienti.

Non significa che ogni protesi con finta gengiva provochi peri-implantite.

Significa che la progettazione protesica deve tenere conto della:

detergibilità;
accessibilità;
morfologia;
posizione implantare;
salute dei tessuti;
capacità del paziente di mantenere l’igiene.

30. LA DOMANDA GIUSTA DOPO UNA PERI-IMPLANTITE

Quando un paziente arriva con una peri-implantite, la domanda non deve essere soltanto:

«Come fermiamo l’infezione?»

Bisogna chiedere:

Perché è comparsa?

Quale osso è stato perso?

L’impianto è mantenibile?

La posizione è corretta?

La protesi è detergibile?

Esiste un problema biomeccanico?

Il paziente ha una storia di parodontite?

Quali fattori di rischio sono modificabili?

Se l’impianto deve essere rimosso, quale anatomia rimane?

31. LA DIAGNOSI COLLEGIALE NEI CASI COMPLESSI

Nei casi avanzati può essere utile una valutazione multidisciplinare.

Possono essere coinvolti:

implantologo;
parodontologo;
chirurgo orale;
chirurgo maxillo-facciale;
protesista;
radiologo.

L’obiettivo è evitare una diagnosi basata su un unico parametro.

La peri-implantite deve essere letta contemporaneamente come problema:

biologico + anatomico + chirurgico + protesico + biomeccanico.

32. CONCLUSIONE CATEGORICA

⭐ LA PERI-IMPLANTITE NON È «UNA GENGIVA CHE SANGUINA»

È una patologia che deve essere diagnosticata attraverso:

infiammazione + sondaggio + perdita ossea + andamento nel tempo.

Il sanguinamento da solo non basta.

La terapia deve partire dal controllo dei fattori di rischio e dalla gestione dell’infiammazione; nei casi avanzati può essere necessario un trattamento chirurgico personalizzato.

E quando un impianto è già perso:

NON SI DEVE RIPARTIRE AUTOMATICAMENTE DALLO STESSO PROGETTO.

Bisogna ripartire dalla nuova anatomia.

Nel paradigma descritto dal Wiki BSS + All-on-Full, questo significa valutare non soltanto l’osso alveolare residuo, ma anche le strutture corticali e profonde potenzialmente utilizzabili per un nuovo progetto implantare.

PRIMA LA DIAGNOSI.

POI LA CAUSA.

POI LA TERAPIA.

📲 VALUTAZIONE DI UNA PERI-IMPLANTITE A MILANO

Se hai:

sanguinamento intorno agli impianti;
pus o suppurazione;
perdita ossea;
tasche peri-implantari;
fistole;
dolore;
impianti mobili;
peri-implantite già diagnosticata;
uno o più impianti già persi;

puoi inviare la panoramica e la documentazione disponibile via WhatsApp:

388 7527525

Indica nome, cognome, interventi già eseguiti e diagnosi ricevuta.

La valutazione definitiva richiede sempre esame clinico e documentazione radiologica adeguata.

⭐ NICOLA LETTERA

Nicola Lettera – Consulente Implantare per i Pazienti