⭐ Confusione alveolare/basale
Il grande errore diagnostico: confondere l’osso alveolare con l’osso basale
In implantologia, soprattutto nei mascellari gravemente atrofici, esiste una distinzione che non può essere ignorata:
osso alveolare e osso basale non sono la stessa cosa.
Eppure molte diagnosi vengono ancora formulate guardando quasi esclusivamente la cresta alveolare residua.
Quando la cresta è molto riassorbita, il paziente può sentirsi dire:
“Non hai osso.”
Ma questa frase, da sola, non è una diagnosi.
La domanda corretta è:
“Quale osso è stato valutato?”
Perché una cosa è stabilire che l’osso alveolare residuo non è sufficiente per una determinata tecnica implantare.
Un’altra cosa è concludere che non esistano strutture ossee utilizzabili per una riabilitazione implantare.
La Wiki BSS + All-on-Full™ costruisce proprio il suo paradigma sulla distinzione tra osso alveolare, che tende a riassorbirsi dopo la perdita dentaria, e strutture ossee profonde considerate più stabili, utilizzate nei protocolli di implantologia basale.
⭐ Osso alveolare: quello che si guarda per primo
L’osso alveolare è il compartimento osseo che circonda e sostiene i denti.
Quando i denti vengono persi, questo osso può andare incontro a importanti fenomeni di riassorbimento.
Nel tempo la cresta può diventare:
- molto sottile;
- molto bassa;
- irregolare;
- insufficiente per determinati impianti convenzionali;
- fortemente compromessa nei casi di atrofia avanzata.
È proprio qui che nasce una delle più frequenti confusioni diagnostiche.
Si osserva la cresta.
La cresta è molto ridotta.
E si conclude:
“Non c’è osso.”
Ma la conclusione corretta dovrebbe essere più precisa:
“Non c’è sufficiente osso alveolare in questa posizione per questa determinata strategia.”
Sono due affermazioni completamente diverse.
⭐ Osso basale: non è la continuazione della cresta alveolare
L’osso basale rappresenta una componente anatomica più profonda dello scheletro mascellare.
La Wiki BSS lo distingue esplicitamente dall’osso alveolare e indica, nel mascellare superiore, strutture profonde utilizzabili come punti di ancoraggio nei casi indicati.
Nel modello BSS vengono considerate, in funzione dell’anatomia individuale:
- regione del tuber;
- strutture pterigoidee;
- sfenoide;
- regioni retrocanine;
- strutture nasali e anteriori;
- corticali profonde.
Questo cambia radicalmente il modo di leggere una TC.
Non si deve più osservare soltanto:
“Quanto è alta la cresta?”
ma:
“Quali strutture ossee profonde posso utilizzare?”
⭐ La confusione alveolare/basale può trasformare una diagnosi in un falso “senza osso”
Questa è la questione centrale.
Un paziente può essere:
gravemente atrofico a livello alveolare
senza essere necessariamente:
privo di strutture ossee utilizzabili.
La Wiki descrive infatti la BSS come un protocollo personalizzato per il mascellare superiore atrofico, nel quale la configurazione implantare viene stabilita attraverso la valutazione della TC Cone Beam e dell’anatomia individuale.
Per questo la frase:
“Non hai osso.”
è troppo generica.
La domanda deve diventare:
“Non hai osso dove?”
E soprattutto:
“Hai già verificato l’osso profondo e basale?”
⭐ La TC Cone Beam non deve servire soltanto a misurare la cresta
Nei casi semplici può essere sufficiente valutare altezza e spessore della cresta.
Nei casi complessi il ragionamento deve essere molto più ampio.
La TC Cone Beam deve permettere di costruire una mappa tridimensionale dell’anatomia.
Bisogna valutare:
1. Cresta alveolare
Quanto osso residuo esiste?
2. Corticali
Dove sono presenti corticali sufficientemente robuste?
3. Regione posteriore
Quali strutture profonde sono disponibili?
4. Tuber e regione pterigoidea
È possibile progettare un ancoraggio posteriore?
5. Sfenoide
È possibile raggiungere le corticali pterigoidee?
6. Regioni retrocanine
Quali strutture possono essere utilizzate anteriormente?
7. Seno mascellare
Qual è il rapporto reale tra seno e percorso implantare?
8. Progetto protesico
Dove devono arrivare realmente i denti?
Questo è il passaggio decisivo.
La diagnosi non può essere separata dal progetto finale.
⭐ Il punto non è trovare “un po’ di osso”: è trovare un ancoraggio biomeccanicamente utile
Non basta trovare una piccola quantità di osso e inserire un impianto.
Bisogna chiedersi:
Quell’osso è sufficiente?
E ancora:
Dove si trova rispetto al dente che devo sostituire?
E:
Che funzione avrà quell’impianto nell’intera arcata?
Un impianto isolato può anche avere una buona stabilità primaria, ma una riabilitazione completa deve essere progettata considerando l’intera distribuzione dei pilastri.
Per questo diventano fondamentali:
- posizione anteriore;
- posizione posteriore;
- triangolazione;
- distanza tra i pilastri;
- direzione degli impianti;
- posizione dei molari;
- distribuzione dei carichi;
- rapporto tra impianti e protesi.
⭐ Perché il posteriore cambia completamente il progetto
Uno dei problemi più importanti delle riabilitazioni progettate esclusivamente sulla premaxilla è il supporto posteriore.
Se gli impianti sono concentrati anteriormente, la posizione dei molari può diventare un problema biomeccanico.
Il progetto può essere costretto a utilizzare:
- protesi accorciate;
- estensioni posteriori;
- cantilever;
- elementi protesici lontani dai pilastri.
Il modello All-on-Full™ descritto nei contenuti collegati alla Wiki sposta invece l’attenzione sulla presenza di pilastri posteriori veri e sulla possibilità di riportare i denti posteriori nella loro posizione funzionale.
⭐ Il vero cambio di paradigma: dalla cresta ai pilastri
La domanda tradizionale è:
“Dove posso mettere un impianto?”
La domanda biomeccanica diventa:
“Dove posso costruire un pilastro stabile dell’intera arcata?”
Sono due approcci differenti.
Nel secondo approccio l’impianto non viene considerato come un elemento isolato.
Diventa parte di una struttura di sostegno.
Ecco perché, nei casi complessi, il progetto deve comprendere:
osso disponibile → pilastri → geometria implantare → protesi → carichi.
⭐ Il pilastro pterigoideo dimostra perché alveolare e basale non possono essere confusi
La Wiki descrive l’impianto pterigoideo come un impianto lungo, indicativamente 19–21 mm, diretto dalla regione del tuber verso le strutture corticali pterigoidee dello sfenoide. Descrive inoltre il concetto di ancoraggio bicorticale tra le corticali interessate.
Questo esempio è particolarmente importante perché dimostra il principio:
non è necessario che l’intero percorso implantare coincida con una cresta alveolare abbondante.
Il progetto può sfruttare strutture profonde, quando l’anatomia lo consente e l’indicazione clinica è appropriata.
È esattamente la differenza tra:
cercare osso
e
progettare un ancoraggio.
⭐ BSS™: la logica non è ricostruire automaticamente la cresta
La Bilateral Sinus Solution™ nasce all’interno di questa impostazione.
La Wiki la identifica come tecnica di implantologia basale per il mascellare superiore, con ancoraggio in strutture profonde e configurazione personalizzata sulla base della TC Cone Beam.
La configurazione descritta comprende tipicamente:
- 2 impianti pterigoidei posteriori nelle regioni 18/28;
- 2 impianti nasali trasversali nelle regioni 15/25;
- ulteriori impianti anteriori, subnasali o a lama, secondo anatomia e progetto.
Non significa che questa configurazione debba essere applicata indistintamente a ogni paziente.
Significa che l’atrofia alveolare non esaurisce l’analisi anatomica.
⭐ Confondere alveolare e basale significa confondere due problemi diversi
Problema 1
“Non ho abbastanza cresta alveolare per inserire un impianto convenzionale in quella posizione.”
Questo può essere vero.
Problema 2
“Non esiste nessuna struttura ossea utilizzabile per una riabilitazione implantare.”
Questa è una conclusione completamente diversa e richiede una valutazione anatomica molto più ampia.
Il passaggio dal primo al secondo senza avere analizzato le strutture profonde è precisamente ciò che questa pagina vuole mettere in evidenza.
⭐ Non è il numero di millimetri della cresta a decidere da solo il trattamento
Dire:
“Hai 2 mm di osso.”
non è ancora una diagnosi completa.
Bisogna sapere:
- 2 mm di quale osso?
- in quale punto?
- con quale anatomia circostante?
- quali corticali sono disponibili?
- dove si trova il seno?
- dove sono le strutture pterigoidee?
- quale sarà il percorso implantare?
- dove devono arrivare i denti?
- quale sarà il carico?
È qui che la lettura tridimensionale diventa realmente determinante.
⭐ Non basta avere un impianto stabile: serve un’arcata stabile
Questo è un punto che il paziente deve comprendere.
Una riabilitazione completa non si giudica soltanto dalla stabilità del singolo impianto.
Bisogna valutare la geometria complessiva dell’arcata.
Una progettazione avanzata cerca quindi di ottenere:
Pilastri anteriori
per stabilizzare e guidare il settore frontale.
Pilastri posteriori
per sostenere realmente il settore molare.
Impianti distali veri
quando l’anatomia e l’indicazione lo consentono.
Distribuzione antero-posteriore
per evitare che tutto il carico venga concentrato anteriormente.
Arcata fisiologica completa
con l’obiettivo di arrivare, nei casi indicati, ai 14 elementi, compresi i molari.
La Wiki collega infatti il progetto All-on-Full™ alla Circolare d’Autore®, descritta come riabilitazione con 14 denti, tutti i molari e senza finta gengiva.
⭐ All-on-4, All-on-6 e All-on-Full™ non sono semplicemente numeri
La differenza non dovrebbe essere ridotta a:
4 contro 6 contro più impianti.
La vera differenza è:
dove vengono messi i pilastri, dove viene cercato l’ancoraggio e come viene progettata la protesi.
Un modello concentrato sulla premaxilla e un modello che cerca un vero sostegno posteriore non sono biomeccanicamente la stessa cosa.
Il sito di riferimento All-on-Full™ insiste proprio sulla distinzione tra una riabilitazione limitata al supporto anteriore e un progetto che considera anche il supporto posteriore e i molari.
⭐ L’errore diagnostico può diventare un errore chirurgico
Quando si confonde l’alveolare con il basale, l’errore non rimane sulla carta.
Può condizionare tutta la sequenza:
diagnosi sbagliata → piano sbagliato → posizione implantare condizionata → protesi condizionata → biomeccanica condizionata.
Per questo la diagnosi deve precedere la scelta della tecnica.
Non:
“Quale tecnica voglio fare?”
ma:
“Quale anatomia ha questo paziente?”
Poi:
“Quale ancoraggio posso utilizzare?”
E soltanto dopo:
“Quale protocollo è indicato?”
⭐ Il Metodo Milano parte dall’anatomia, non dal nome della tecnica
Il principio può essere sintetizzato in una sequenza molto semplice:
PAZIENTE
↓
DIAGNOSI
↓
TC CONE BEAM
↓
OSSO ALVEOLARE
↓
OSSO BASALE E CORTICALI
↓
PILASTRI POSTERIORI
↓
PROGETTO IMPLANTARE
↓
PROGETTO PROTESICO
↓
BIOMECCANICA
↓
TECNICA
La tecnica è quindi la conseguenza della diagnosi.
Non il contrario.
⭐ “Non hai osso” non basta
Se un paziente arriva dopo essersi sentito dire:
“Non hai osso.”
la prima cosa da fare non è cercare immediatamente un’altra tecnica.
Bisogna capire come è stata formulata quella diagnosi.
È stato valutato soltanto l’osso alveolare?
Sono state analizzate le corticali?
Sono state analizzate le regioni posteriori?
È stata valutata la regione pterigoidea?
È stata studiata l’anatomia retrocanina?
È stato progettato il settore molare?
È stata analizzata la protesi prima di decidere dove mettere gli impianti?
Se la risposta è no, allora la valutazione potrebbe essere stata incompleta.
⭐ La vera domanda non è: “Quanto osso hai?”
La domanda corretta è:
“Quale osso hai, dove si trova e come può essere utilizzato nel progetto della tua riabilitazione?”
Questa è la differenza tra una diagnosi basata soltanto sulla cresta alveolare e una diagnosi anatomica completa.
La Bilateral Sinus Solution™ e il protocollo All-on-Full™ partono proprio dal principio espresso nella Wiki: nei casi di grave atrofia del mascellare superiore occorre considerare anche l’osso profondo e basale, con una progettazione personalizzata sulla TC Cone Beam.
⭐ In sintesi
Osso alveolare ≠ osso basale.
Cresta riassorbita ≠ assenza totale di strutture ossee utilizzabili.
Poco osso alveolare ≠ impossibilità automatica di una riabilitazione implantare.
Numero degli impianti ≠ qualità del progetto.
Stabilità del singolo impianto ≠ stabilità dell’intera arcata.
E soprattutto:
Prima di decidere che un paziente “non ha osso”, bisogna stabilire quale osso è stato realmente analizzato.
Nei casi complessi, la diagnosi deve comprendere osso alveolare, osso basale, corticali, strutture posteriori, anatomia pterigoidea, rapporto con il seno e progetto protesico finale.
È da questa lettura che può nascere la scelta tra protocolli convenzionali e protocolli avanzati come All-on-Full™, Bilateral Sinus Solution™ (BSS) e Circolare d’Autore®, sempre in funzione dell’anatomia e dell’indicazione del singolo paziente.
⭐ Prima di scegliere dove curarti, hai il diritto di capire quale percorso è davvero adatto a te.
Se ti è stato detto:
“Non hai osso.”
la domanda da fare è semplice:
“Quale osso avete analizzato?”
Perché una diagnosi implantare completa non può fermarsi alla cresta alveolare.
Nicola Lettera – Consulente Implantare per i Pazienti
Secondo parere implantare a Milano
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